INFORMAZIONI ANAGRAFICHE GENERALI



SEZIONE AUTO

Tipologia di garanzie richieste


ALTRE INFORMAZIONI RITENUTE UTILI DALL'INTERMEDIARIO


INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CONTRATTO ASSICURATIVO

Sono stati illustrati i seguenti elementi?


CONSENSI

Al trattamento dei dati

Io sottoscritto preso atto dell’informativa:

al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per le finalità indicate al punto 1 dell’informativa: consegnatami.

al trattamento dei miei dati personali di natura comune per finalità di informazione e promozione commerciale di prodotti e/o servizi, a mezzo posta o telefono e/o mediante comunicazioni elettroniche quali e-mail, fax, messaggi del tipo Sms o MMS ovvero con sistemi automatizzati, come specificato ai punti 2a, 2b e 2c dell’informativa: .

al trattamento dei miei dati personali di natura comune per finalità di comunicazione dei dati a soggetti terzi, operanti nel settore assicurativo, e nei settori complementari a quello assicurativo, ai fini di informazione e promozione commerciale di prodotti e/o servizi, anche mediante tecniche di comunicazione a distanza, da parte degli stessi come specificato al punto 2d dell’informativa: .

al trattamento dei miei dati personali di natura comune per finalità di profilazione volta ad analizzare i bisogni e le esigenze assicurative del cliente per l’individuazione, anche attraverso elaborazioni elettroniche, dei possibili prodotti e/o servizi in linea con le preferenze e gli interessi della clientela come specificato al punto 2e dell’informativa: .

Alla copia e conservazione delle polizze

Il sottoscritto autorizza l'agenzia a:

All'invio della documentazione in formato elettronico (art. 61 comma 1, reg. IVASS n. 40/2018)

Il sottoscritto richiede di:

Mi impegno a comunicare, tempestivamente, l'eventuale variazione dell'indirizzo mail o pec sopra indicato. Dichiaro di essere consapevole del diritto di revocare il presente consenso in qualsiasi momento ai sensi dell'art. 61 comma 3 Reg. IVASS n. 40/2018.

A comunicare le informazioni pre-contrattuali tramite sito internet
Ai sensi dell'articolo 120-quater comma 5 del codice delle Assicurazioni private D. lgs 209/2005, le chiediamo il consenso a comunicare le informazioni precontrattuali tramite il sito internet dell'intermediario emittente; sempre ai sensi dell'articolo 120-quater comma 5 del Codice delle Assicurazioni private D. lgs 209/2005, le chiediamo il consenso all'utilizzo del suo indirizzo e-mail per l'invio dell'indirizzo del sito internet e del punto del sito internet in cui potrà reperire la documentazione pre-contrattuale. E' suo diritto revocare in qualsiasi momento questo consenso, inviando una comunicazione all'indirizzo info@zassicura.it


DICHIARAZIONI DEL CLIENTE

Il sottoscritto Cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini della valutazione della coerenza e dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatagli. Pertanto richiede l’emissione della polizza, conforme alle esigenze ed ai bisogni espressi nel presente questionario.
L’intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate con il Cliente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate.

Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
______________________________
______________________________
________________________________________

Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione della coerenza e dell’adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto.
L’intermediario prende atto che il Cliente non vuole fornire una o più informazioni richieste.

Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
______________________________
______________________________
________________________________________

Il sottoscritto Intermediario/preposto dichiara di aver informato il Cliente dei seguenti principali motivi per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare coerente e/o adeguata alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.

Data
Firma dell’Intermediario / Preposto
______________________________
_________________________________________

Dichiarazione di avvenuta consegna informativa precontrattuale (art 56, comma 3, Regolamento IVASS 40/2018)

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto:

Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
______________________________
______________________________
________________________________________



INFORMAZIONI ANAGRAFICHE GENERALI



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Sono stati illustrati i seguenti elementi?


CONSENSI

Al trattamento dei dati

Io sottoscritto preso atto dell’informativa:

al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per le finalità indicate al punto 1 dell’informativa: consegnatami.

al trattamento dei miei dati personali di natura comune per finalità di informazione e promozione commerciale di prodotti e/o servizi, a mezzo posta o telefono e/o mediante comunicazioni elettroniche quali e-mail, fax, messaggi del tipo Sms o MMS ovvero con sistemi automatizzati, come specificato ai punti 2a, 2b e 2c dell’informativa: .

al trattamento dei miei dati personali di natura comune per finalità di comunicazione dei dati a soggetti terzi, operanti nel settore assicurativo, e nei settori complementari a quello assicurativo, ai fini di informazione e promozione commerciale di prodotti e/o servizi, anche mediante tecniche di comunicazione a distanza, da parte degli stessi come specificato al punto 2d dell’informativa: .

al trattamento dei miei dati personali di natura comune per finalità di profilazione volta ad analizzare i bisogni e le esigenze assicurative del cliente per l’individuazione, anche attraverso elaborazioni elettroniche, dei possibili prodotti e/o servizi in linea con le preferenze e gli interessi della clientela come specificato al punto 2e dell’informativa: .

Alla copia e conservazione delle polizze

Il sottoscritto autorizza l'agenzia a:

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Mi impegno a comunicare, tempestivamente, l'eventuale variazione dell'indirizzo mail o pec sopra indicato. Dichiaro di essere consapevole del diritto di revocare il presente consenso in qualsiasi momento ai sensi dell'art. 61 comma 3 Reg. IVASS n. 40/2018.

A comunicare le informazioni pre-contrattuali tramite sito internet
Ai sensi dell'articolo 120-quater comma 5 del codice delle Assicurazioni private D. lgs 209/2005, le chiediamo il consenso a comunicare le informazioni precontrattuali tramite il sito internet dell'intermediario emittente; sempre ai sensi dell'articolo 120-quater comma 5 del Codice delle Assicurazioni private D. lgs 209/2005, le chiediamo il consenso all'utilizzo del suo indirizzo e-mail per l'invio dell'indirizzo del sito internet e del punto del sito internet in cui potrà reperire la documentazione pre-contrattuale. E' suo diritto revocare in qualsiasi momento questo consenso, inviando una comunicazione all'indirizzo info@zassicura.it


DICHIARAZIONI DEL CLIENTE

Il sottoscritto Cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini della valutazione della coerenza e dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatagli. Pertanto richiede l’emissione della polizza, conforme alle esigenze ed ai bisogni espressi nel presente questionario.
L’intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate con il Cliente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate.

Data
Firma del Cliente
Firma dell’Intermediario / Preposto
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Il sottoscritto Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni a Lui richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione della coerenza e dell’adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative; dichiara altresì di voler comunque stipulare il relativo contratto.
L’intermediario prende atto che il Cliente non vuole fornire una o più informazioni richieste.

Data
Firma del Cliente
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Data
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Zandonella assicurazioni s.a.s.
di Zandonella Christian & C.
V. XX Settembre 16 – 32044 Pieve di Cadore (BL)
Tel: 0435 31046 Fax0435 30963
P. IVA 01133610251
Iscrizione al RUI n. A000430727 del 08/11/2012
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